Misurazione come cultura organizzativa. Il Policlinico di Modena

Il punto di partenza: cosa misurare

L’innesco per la strutturazione e attivazione di un sistema di misure al Policlinico di Modena parte con l’implementazione del sistema di qualità basato sulle ISO 9000 che ha visto certificare la prima struttura sanitaria in Italia. La sviluppo di sistemi di gestione della qualità porta con sé la necessità di misurazione, poiché per apprezzare eventuali miglioramenti organizzativi  occorre avere un set di indicatori da tenere sotto controllo misurarli ecc. Lo sviluppo del sistema di misura nasce quindi come il risultato di un processo di revisione dei processi organizzativi.

Ma cosa misurare: i processi, l’organizzazione … o qualcos’altro? Dopo un avvio entusiasmante, sul finire degli anni ’90, il sistema di qualità mostra segni di crisi: comincia a produrre carta piuttosto che miglioramento.

“Ci siamo resi conto che il progetto di qualità non andava avanti, non evolveva, e gli stessi professionisti ce lo facevano notare, si continuava a produrre molta documentazione senza riuscire a determinare un cambiamento vero. Dopo tanti anni i risultati erano inferiori alle aspettative” è la prima delle considerazioni che Gianfranco Baraghini mette sul tavolo della discussione.

Una amara delusione per chi aveva approcciato la qualità in una visione integrata dell’organizzazione, come sistema di gestione e non come una cosa diversa dall’organizzazione. La qualità o meglio gli approcci proposti dalla qualità da sola non bastavano più, e la ragione è ora evidente: ci si era concentrati sulle dimensioni di processo al di fuori di un riferimento strategico. L’errore è quello che in passato è stato commesso spesso nella PA:

“nelle amministrazioni, partiamo dalla identificazione degli indicatori, ma è un approccio parziale e sbagliato. Il problema è che nella PA non sempre c’è la capacità di definire e pianificare gli obiettivi che stanno alla base della identificazione degli indicatori utili a misurare i risultati, per cui abbiamo gli indicatori ma senza il sistema organizzativo che li governa. Ecco questo è stato l’errore di impostazione. Pensare che da soli gli indicatori e i sistemi di misura fossero sufficienti a produrre miglioramento organizzativo.”

Dal 2005 anche in relazione al supporto e stimolo della nuova direzione aziendale la riflessione matura in un cambiamento di sistema con due riferimenti:

• Il primo è stato quello di mettere a punto e integrare nel processo di budget un sistema di misura delle performance cliniche e organizzative con indicatori sia di processo che di outcome, inserendo indicatori capaci di misurare il raggiungimento o meno di obiettivi legati alla mission stessa della struttura integrando in una visione multidimensionale, a produzione e costi il punto di vista dell’utenza come anche l’attività di didattica e ricerca.
• Il secondo aspetto è stato quello di rivedere la struttura organizzativa a supporto di questo cambiamento cosa favorita da una rivisitazione dell’atto aziendale.

“Di fatto abbiamo cambiato prospettiva e da una parte ridisegnato l’intero processo di misurazione e produzione di reporting dei risultati, dall’altro avviato un miglioramento del processo di pianificazione e verifica dei risultati che prevede che i dirigenti ed i responsabili di struttura effettuino almeno trimestralmente un processo di assessment dei risultati".

Le condizioni necessarie

La misurazione delle performance funziona ed è una straordinaria leva di miglioramento e cambiamento, ma richiede alcune condizioni. La prima è relativa al commitment dell’organizzazione: le misure, gli indicatori servono se c’è qualcuno che li analizza, li interpreta, e li utilizza nell’ambito del governo dell’organizzazione. Se cioè vengono integrati in un processo decisionale, di indirizzo e di programmazione di vertice.

“Misurare serve se c’è un centro di governo strategico. Il sistema di governo deve andare di pari passo, se non prima, con la definizione di indicatori che sono l’espressione di un progetto/obiettivo. Dietro l’indicatore ci deve essere quindi un progetto/obiettivo definito e pianificato. Occorre in altre parole avere un sistema di governo a partire dagli obiettivi” che devono essere definiti in maniera rigorosa, aspetto che certamente rappresenta un aspetto spesso critico .

La seconda condizione è relativa agli strumenti di supporto. Oggi, in organizzazioni mediamente molto complesse come sono le amministrazioni pubbliche, non si può misurare senza il supporto di un robusto sistema informativo. Le fonti di dati sono molteplici e più che proporzionale la mole di informazioni di mettere insieme, aggregare, sintetizzare. Senza un sistema informativo in grado di effettuare concatenazioni ed elaborazioni complesse è difficile pensare a delle misure significative. Il sistema di misurazione del Policlinico di Modena, ad esempio, è basato sui dati provenienti da oltre 50 strutture (Unità Operative) che devono essere riportati ad aggregazione e sintesi per consentirne la lettura e l’interpretazione.

Il sistema BINGO è un sistema informativo nato per presidiare tutti gli aspetti del Sistema Qualità: Responsabilità, documentazione,la analisi e gestione dei processi, mappe e profili di rischio ma anche archivio degli eventi e degli indicatori

La terza condizione per una efficacia del sistema di misurazione sotto il profilo “euristico”, è che questo sia multidimensionale: deve contemplare dimensioni diverse che descrivano il servizio/prodotto/processo tenendo conto anche di punti di vista diversi. In particolare una pubblica amministrazione non può concentrarsi esclusivamente sugli aspetti di costo o di output ma sempre più deve interrogarsi sugli outcome.

 “Oggi stiamo chiedendo a tutte le UO di integrare il sistema di misura aziendale della produzione (efficienza, costi, output) con una serie di indicatori per misurare le performance cliniche, e cioè di misure relative alla capacità dell’azienda di perseguire la propria mission che è di erogare cure e assistenza.

In parte alcuni indicatori ci sono, perché sono indicati dal Ministero della Salute, o dall’OMS e quindi sono applicati a livello nazionale (tipico è il sistema di indicatori dei trapianti) , in parte occorre trovarne altri che consentano di misurare in termini più complessivi e/o specifici le prestazioni della struttura sanitaria.

Stiamo quindi  arrivando a definire (attraverso un processo dal basso) per ciascuna UO, Dipartimento o struttura, un set di base di indicatori di performance clinica.

Rimane aperto il problema della loro significatività e confrontabilità. E’ un problema che molti in Italia stanno affrontando a livello culturale ed operativo anche partecipando ad esperienze internazionali. Personalmente credo che se non si arriverà ad avere in Italia un riferimento/guida autorevole cui tutti dovremo far riferimento questo sarà un problema che non riusciremo a risolvere .

Questo problema ovviamente condiziona la valutazione da parte dei professionisti ma anche quella del cittadino che non potrà  valutare la capacità di cura e assistenza ne compararla con quella di altre strutture.”

Il sistema di misurazione del Policlinico di Modena comprende quindi la dimensione dell’efficienza,  aspetti questi governati dal controllo di gestione e gestiti attraverso uno specifico sistema informativo con una prima dimensione relativa agli output, la quantità di prestazioni erogate, la loro appropriatezza ecc. A questi si integrano i costi, che per una azienda sanitaria sono particolarmente importanti, dati i volumi di spesa che vengono movimentati.

Tutto questo  è integrato da obiettivi e indicatori relativi alla soddisfazione degli utenti e alla loro sicurezza: customer satisfaction, reclami, richieste di risarcimento e da indicatori di performance clinica.
In questi ultimi due anni di particolare interesse sono gli obiettivi /indicatori relativi a didattica e ricerca nel tentativo di dare corpo a quel progetto di integrazione (assistenza, didattica e ricerca) che la direzione sta portando avanti a livello nazionale.

 La figura rappresenta un report di una struttura chirurgica in cui è possibile vedere le dimensioni della qualità misurate. Il sistema informativo BINGO svolge infatti anche la funzione di collettore di tutti gli indicatori non presidiati dal controllo di gesitone e relativi a produzione, costi appropriatezza. Qui i professionisti trovano una sintesi ( profilo qualità della loro struttura)  e vi ritrovano indicatori e risultati delle diverse dimensioni che caratterizzano la qualità del loro lavoro. Ogni indicatori ha ovviamente una scheda con lo caratterizza ( formula, soglie, unità di misura ecc.)

Il processo

Al Policlinico di Modena, dopo una percorso decennale, la misurazione non è quindi un mondo a parte ma un pezzo, un elemento costitutivo del nuovo assetto organizzativo centrato sempre più sui dipartimenti e sul processo di budget che permette di governare i vari aspetti della gestione (dalla produzione, ai costi alla progettualità integrando sempre più didattica e ricerca. )

Per rendere efficacie questo processo la direzione ha dato corpo anche a cambiamenti dell’assetto organizzativo sempre più orientato ad un decentramento di poteri e responsabilità ai dipartimenti  che sono stati rafforzati  e messi nelle condizioni di raggiungere gli obiettivi prefissati fornendo loro un supporto operativo con la istituzione dei Nuclei direzionali di Dipartimento (NDD).

Fanno parte dei  NDD oltre al direttore di dipartimento il RAQ (Responsabile Assicurazione Qualità), il medico referente di direzione sanitaria, il referente infermieristico, il farmacista e un referente del CdGestione. Il NDD può usufruire del supporto della Ingegneria clinica, dell’ufficio qualità, formazione ecc.

“Il processo di budget prevede espressamente che una volta definiti gli obiettivi ci sia un sistema di verifica dei risultati da parte del nucleo direzionale. Trimestralmente sono chiamati a valutare i risultati attraverso gli indicatori che sono legati alle diverse dimensioni della qualità e dell’efficienza”.

Sono state quindi create tutte le condizioni affinché il processo di misurazione e valutazione coinvolga tutta l’azienda: non si tratta di un “adempimento” ma di un vero e proprio assessment che viene effettuato a tutti i livelli, naturalmente in base alle rispettive sfere di responsabilità.

Al primo livello c’è la singola struttura (UO), che fa una valutazione rispetto al proprio sistema di indicatori/obiettivi. Il direttore dipartimento supportato dal NDD  fa a sua volta e in maniera strutturata ma semplice una valutazione sull’insieme dei risultati a livello di dipartimento, analizzando punti critici e approntando i correttivi.
A livello più alto il collegio di direzione (diretto dal direttore sanitario) e formato dalla direzione aziendale, dai capi dipartimento e da altre figure istituzionali che fa una sintesi più alta. Qui arrivano solo i problemi che hanno una natura di sistema: i problemi che attengono alla micro-organizzazione, vengono affrontati e risolti a livello di struttura operativa.

Il processo è bottom up nelle sue dinamiche, sebbene siano presenti entrambi i cicli: dalla direzione e dal dipartimento promanano le direttive, che vengono attuate a livello di strutture. Da qui parte un processo di analisi e di assessment con livelli via via superiori di sintesi e che riporta verso l’alto la lettura organizzativa.

Fondamentale naturalmente é il supporto. La cultura della misurazione non si improvvisa, va coltivata con tenacia e aiutata a crescere con iniziative di supporto.

“Oggi crediamo di aver raggiunto dei risultati importanti perchè la cultura della verifica dei risultati è diffusa e interiorizzata. Certo sono state create le condizioni abilitanti: formazione, supporto, accompagnamento ma questa è la condizione minima. 

L’assicurazione qualità, l’ufficio programmazione e controllo direzionale , il controllo di gestione, la direzione sanitaria sono e debbono essere sempre più strutture di supporto e non sovrastrutture che appesantiscono con le loro richieste l’attività delle varie strutture dipartimentali.
In questo senso va l’ultima iniziativa avviata che è relativa alla progettazione e sviluppo di un sistema di gestione controllata di tutti i progetti / obiettivi aziendali – La direzione generale  ha promosso l’iniziativa attivando un corso di formazione sulle tecniche di project management cui hanno partecipato oltre trenta dirigenti dell’azienda e identificando fra questi un gruppo di operatori che sono chiamati a supportare chiunque avesse esigenze specifiche. 

A questo sistema si va agigungendo il programma PIANOWEB è lo strumento attraverso cui la direzione aziendale ma anche tutti gli operatori potranno gestire e vedere l’evolversi di tutti i progetti / obiettivi determinando quella trasparenza da tutti invocata quale presupposto al miglioramento della pubblica amministrazione.

I nodi critici

Dall’esperienza del Policlinico di Modena emergono tre ordini di problemi:

1) Standard. La sanità, almeno nei contesti più virtuosi, ha bisogno di confrontarsi sui risultati. Ci sono in italia molteplici esperienze di grande valore, diversi sistemi di misurazione che possono essere presi come riferimento o modello, ciascuno dei quali contempla determinati set di indicatori, modalità di valutazione a volte diverse fra loro. Bisognerebbe invece “accordarsi su quali sono le dimensioni della qualità e farne uno standard condiviso. Soprattutto in sanità è necessario dare una indicazione sul cosa e come misurare in modo da poterci poi confrontare tra aziende sanitarie. Sarebbe utile avere una indicazione pregnante su cosa misurare, anche per evitare di spendere tempo nel misurare cose che poi non servono o servono meno o in molti casi possono essere fuorvianti
Anche in questo caso c’è un problema di appropriatezza dei sistemi di misura, è un aspetto di cui troppo spesso ci si dimentica. Sulle patologie ad esempio, cominciamo a metterci d’accordo su set minimo di indicatori uguali per tutti; poi ciascuno integra con quelli che ritiene utili rispetto a sue esigenze specifiche.”

2) Tempo. Uno dei problemi che vanno affrontati è che misurare richiede del tempo. Le misure non si producono da sole ma occorre che qualcuno immetta quotidianamente i dati che alimentano il sistema. Per fare bene queste cose occorre del tempo che i singoli operatori devono dedicare sottraendolo alle proprie attività core. Fornire il dato è cosa delicata e farlo in maniera corretta è anche difficile oltre che importante, perché poi le misure, gli indicatori servono per fare ragionamenti organizzativi, prendere decisioni, confrontarsi con l’esterno. Diventa allora fondamentale per recuperare efficienza e favorire la qualità dei dati dare un supporto, ed avere un centro di coordinamento in cui confluiscono le competenze necessarie e disponibili

3) Compenetrazione di culture. Nelle aziende sanitarie italiane rimane ancora per molti versi irrisolto il nodo della clinical govenance. Anche in una come quella del Policlinico modenese che sulla misura ha costruito processi di assessment a tutti i livelli, la valutazione della qualità delle cure rimane confinata prevalentemente nell’ambito dei professionisti (medici e personale sanitario).

“La valutazione di queste dimensioni si ferma a livello di dipartimento e non riusciamo a portare verso l’alto in maniera sistematica i risultati relativi alla qualità delle cure. Portare a livello di direzione strategica anche questa valutazione è un progetto a più lunga scadenza, perché ancora non ci sono tutte le condizioni strumentali e culturali necessarie. Ma sono ottimista e penso che questa direzione generale abbia creato i presupposti; a noi operatori perseguire su questa strada. Sono sicuro che prima o poi si arriverà ad una governance in cui gli aspetti clinici, relazionali e quelli di produzione saranno allineati”.